El Gobierno Nacional expidió un decreto que reorganiza el funcionamiento y presencia de las EPS. El decreto no elimina el modelo de aseguramiento ni suprime a las EPS, pero sí reorganiza aspectos de su funcionamiento y presencia en el territorio.
Abre la puerta a traslados masivos entre las EPS que salen y quedan en los territorios.
El Ministerio de Salud, liderado por Guillermo Alfonso Jaramillo, expidió el decreto 0182 del 25 de febrero, mediante el cual introduce modificaciones al Decreto 780 de 2016, la norma que compila la regulación del sector salud en Colombia. El ajuste se concentra en la operación del aseguramiento en salud en el territorio nacional, es decir, en las reglas bajo las cuales funcionan y deben responder las EPS.
El decreto no elimina el modelo de aseguramiento ni suprime a las EPS, pero sí reorganiza aspectos de su funcionamiento y presencia. En la práctica, redefine condiciones operativas y administrativas dentro del sistema, en un momento en que el sector atraviesa tensiones financieras y cuestionamientos sobre la capacidad de algunas EPS para garantizar la prestación continua de los servicios.
La norma fija criterios para definir en qué condiciones pueden operar las EPS en el país, teniendo en cuenta su tamaño, su participación en el mercado y la población de cada departamento o municipio, en lo que se conoce como “territorialización”.
A nivel nacional, se explica que las EPS con más del 20 % de los afiliados en todo el país mantendrán su autorización para operar. También podrán conservarlo aquellas que tengan menos de un millón de afiliados, aunque si en un departamento su participación es inferior al 3 % del total de afiliados (sumando ambos regímenes) no podrán continuar operando en los municipios de ese territorio. Las EPS que solo operen en municipios de un único departamento podrán mantener su autorización incluso si se supera el número límite previsto para esa categoría territorial.
En el ámbito departamental, el decreto introduce umbrales mínimos de participación según el tamaño poblacional. En departamentos con más de dos millones de habitantes, se incluyen las EPS que tengan al menos el 5 % de afiliados en ese territorio. En departamentos con población entre 390.001 y dos millones de habitantes, el umbral es del 10 %. Y en aquellos con entre 100.000 y 390.000 habitantes, la participación mínima exigida es del 15 %.
A nivel municipal y distrital, se fija un número máximo de EPS que pueden operar según el tamaño del municipio. En ciudades con más de 500.000 habitantes pueden permanecer todas las EPS autorizadas, salvo las que tengan menos del 3 % de participación. En municipios entre 100.001 y 500.000 habitantes, el límite es de cinco EPS; entre 50.001 y 100.000, de cuatro; entre 30.001 y 50.000, de tres; entre 20.001 y 30.000, de dos; y en aquellos con 20.000 habitantes o menos, solo podrá operar una EPS. En todos los casos, el decreto es claro e insisten en que se excluyen las que tengan menos del 3 % de afiliados en ese territorio.
El decreto establece que, cuando la Superintendencia actualice el ámbito territorial y una EPS ya no pueda operar en un municipio o departamento, según esas nuevas reglas, sus afiliados serán reasignados de manera obligatoria a las EPS que continúen allí. Esa reasignación no es voluntaria ni gradual: la hacen el Ministerio de Salud y la ADRES en un plazo corto y entra en vigencia el mes siguiente.
Si en un municipio pequeño, por ejemplo, pasan de cuatro EPS a solo una o dos permitidas, todos los afiliados de las que salen deberán ser redistribuidos. En ese escenario, el traslado puede involucrar a miles o incluso cientos de miles de personas, según el tamaño del territorio. Ahora bien, el decreto también establece reglas para repartir esos afiliados. Por ejemplo, en primer lugar se deben mantener integrados los grupos familiares tal como aparecen registrados en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). Es decir, no se pueden separar los miembros de una misma familia al momento de hacer la asignación especial en otras EPS.
Segundo, el decreto establece que no se asignarán afiliados a la EPS que tenga el mayor porcentaje de participación en el municipio, siempre que exista otra EPS receptora en funcionamiento a la cual puedan trasladarse. Con esto se evita que la aseguradora más grande concentre aún más afiliados si hay alternativas operando.
Tercero, la distribución se hará en proporción inversa a la participación que ya tenga cada EPS en el municipio. En términos prácticos, la EPS que tenga menos afiliados en ese territorio recibirá proporcionalmente más nuevos afiliados, y la que tenga más, recibirá menos. Esta regla se aplica municipio por municipio. Además, los grupos familiares con pacientes de alto costo y mujeres gestantes se clasifican aparte y se distribuyen de forma proporcional entre las EPS receptoras, según el número total de afiliados que tenga cada una en el municipio.
Una vez hecha la asignación especial, esta entra en vigencia el primer día del mes siguiente. A partir de esa fecha, los afiliados deben permanecer en la EPS asignada durante 60 días calendario. Transcurrido ese plazo, la norma señala que pueden ejercer su derecho a la libre escogencia y trasladarse a cualquier otra EPS que opere en el municipio, con efecto desde el primer día del mes siguiente a la solicitud.
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